Small Fiber Neuropathy Screenings List (SFNSL)
Vragenlijst dunne vezel neuropathie
Hoitsma E, et al. Repir Med 2011; 105: 95-100

  Geslacht: Naam & achternaam: Geboortedatum (dd-mm-jjjj):
  man   vrouw

Invulinstructie: Hieronder volgen vragen die betrekking hebben op klachten die sommige (sarcoïdose) patiënten hebben. Wij willen graag weten of u van één of meer van deze klachten last heeft, en hoe vaak en hoe ernstig die klachten dan zijn. Deze vragenlijst bestaat uit vragen hoe vaak uw eventuele klachten voorkomen en het betreft vragen gericht op de ernst van uw klachten. Beantwoordt u alstublieft elke vraag, ook als u geen klachten hebt. Het is de bedoeling dat u aangeeft hoe u uw klachten ervaart. Er bestaan dus geen goede of foute antwoorden.


Deel 1. Let op, de volgende vragen zijn erop gericht hoe vaak uw klachten voorkomen!
 

1. Ik heb pijnlijke armen. 

 

Nooit          Soms          Wisselend          Vaak         Altijd
2. Ik heb last van hartkloppingen.
  Nooit          Soms          Wisselend          Vaak         Altijd
3. Ik heb problemen om ontlasting te produceren.
 

Nooit          Soms          Wisselend          Vaak         Altijd

4. Ik heb problemen met plassen (uitplassen of ophouden).
  Nooit          Soms          Wisselend          Vaak         Altijd
5. Mijn eten zakt niet goed.
  Nooit          Soms          Wisselend          Vaak         Altijd
6. Ik heb last van spierkramp.
  Nooit          Soms          Wisselend          Vaak         Altijd
7. Mijn voeten en/of handen zijn kouder dan ik gewend ben.
  Nooit          Soms          Wisselend          Vaak         Altijd
8. Ik heb pijn op mijn borst.
  Nooit          Soms          Wisselend          Vaak         Altijd


Deel 2. Let op, de volgende vragen zijn erop gericht hoe ernstig uw klachten zijn!
 

9. Ik heb het gevoel dat mijn eten blijft hangen.
  Niet         Beetje         Wisselend          Matig         Ernstig
10. Ik trek de dekens/lakens/dekbed `s nachts van mijn benen af.
  Niet          Beetje        Wisselend          Matig         Ernstig
11. Ik heb problemen met plassen (uitplassen of ophouden).
  Niet         Beetje         Wisselend          Matig         Ernstig
12. Ik heb droge ogen.
  Niet          Beetje        Wisselend          Matig         Ernstig
13. Ik zie wazig.
  Niet         Beetje         Wisselend          Matig         Ernstig
14. Als ik opsta ben ik duizelig.
  Niet          Beetje        Wisselend          Matig         Ernstig
15. De hitte stijgt me zomaar naar het hoofd.
  Niet         Beetje         Wisselend          Matig         Ernstig
16. Mijn voeten en/of handen zijn kouder dan ik gewend ben.
  Niet          Beetje        Wisselend          Matig         Ernstig
17. Ik heb pijnlijke armen.
  Niet         Beetje         Wisselend          Matig         Ernstig
18. De huid van mijn benen is overgevoelig.
  Niet          Beetje        Wisselend          Matig         Ernstig
19. Mijn handen tintelen.
  Niet         Beetje         Wisselend          Matig         Ernstig
20. Mijn benen tintelen.
  Niet          Beetje        Wisselend          Matig         Ernstig
21. Ik heb pijn op mijn borst.
  Niet         Beetje         Wisselend          Matig         Ernstig
Als alle vragen zijn ingevuld klikt u op de knop voor de uitslag  >> 

© ild care founation       Developed by Gosker Digital Solutions